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MEDICAL INQUIRY

オンライン問診表

初診の方には診療の前に問診表をご記入いただいています。 来院時の時間節約のため事前にオンライン問診表から入力できます。

  1. ホーム
  2. オンライン問診表

下記フォームにあらかじめご記入のうえご来院ください。
※問診表のダウンロードも可能です。プリンタをお持ちの方はこちらのファイル（PDF）を印刷してご記入の上お持ちください。

当クリニックは診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。
同意された患者様に対し、薬剤情報、特定健診情報、高額療養費制度等の診療情報を取得・活用して診療を行います。マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。
マイナ保険証による診療情報取得に同意しますか？

来院予定日必須 年 月 日
電話番号必須 － －

※来院時にご入力いただいた電話番号でご本人様の確認を行う場合がございます。
妻氏名必須
妻フリガナ必須
妻生年月日必須 年 月 日
妻職業任意
妻身長必須 cm
妻体重必須 kg
夫氏名必須
夫フリガナ必須
夫生年月日必須 年 月 日
夫職業任意
夫身長任意 cm
夫体重任意 kg
1.受診理由
受診理由必須

その他
2.当院で希望する治療は何ですか？
希望する治療必須

その他
3.月経について
初経年齢任意 歳
月経周期任意 日
月経痛任意
出血量任意
本日任意

※本日（記入日）についてご入力ください。

月経日目

最終月経 年 月 日より、
出血日間持続
4.結婚について
結婚年齢任意 歳
初婚年月任意 年 月
離婚年月任意 年 月
再婚年月任意 年 月
結婚現在任意
前パートナーとの妊娠有無
5.避妊期間はありますか？
避妊期間任意
年 月
～ 年 月
6.妊娠を希望されてどのくらいの期間が経過していますか？
妊娠希望期間必須 年 ヶ月
7.妊娠されたことはありますか？
妊娠歴有無必須
妊娠歴（1）任意 年 歳の時
週
g
妊娠歴（2）任意 年 歳の時
週
g
妊娠歴（3）任意 年 歳の時
週
g
8.今まで病気や手術をしたことがありますか？（婦人科以外も含めて）
病気・手術必須

病気

手術
9.子宮がん検診を受けたことがありますか？
子宮がん検診任意
年 月

結果
10.喘息の診断を受けたことがありますか？
喘息の診断必須

発症年月年 月頃

現在の治療　

最終発作年月年 月頃
11.アレルギーはありますか？
薬物アレルギー必須

薬または注射名
その他のアレルギー必須

12.現在、使用している薬はありますか？
現在使用中の薬必須

薬名
13.タバコは吸いますか？（電子タバコも含みます）
喫煙有無必須

本/日
ご主人について／今まで病気や手術をしたことがありますか？
病気・手術必須

病気

手術
ご主人について／アレルギーはありますか？
薬物アレルギー任意

薬または注射名
その他のアレルギー任意

ご主人について／タバコは吸いますか？（電子タバコも含みます）
喫煙有無任意

本/日
1.下記検査を受けたことがありますか？
子宮鏡検査任意

詳細
子宮卵管造影検査任意

（右）

詳細

（左）

詳細
精液検査任意
2.今までどのような治療をしましたか？
タイミング療法必須

周期
人工授精必須

周期
体外受精／顕微授精必須
備考欄任意

医療法人社団 慶愛 おびひろARTクリニック

住所
〒080-0803 北海道帯広市東3条南9丁目3番地 Google Maps
TEL
0155-67-1162
FAX
0155-67-1165
Mail
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